![]() |
Способность человека сохранять устойчивое вертикальное положение тела в состоянии покоя, при ходьбе и выполнении каких-либо двигательных актов, определяется его постуральной системой. Основными составляющими постуральной системы управления являются: вестибулярный анализатор, мозжечок, зрительный анализатор, опорно-двигательная система, проприоцептивная система, интеро- и механорецептивная система и центральное представительство в коре головного мозга (Н.А. Бернштейн, 1990) |
Если ребенок неустойчив, плохо восстанавливает равновесие, с трудом меняет позы, неловок в движениях туловища и конечностей, плохо контролирует повороты головы/тела, хуже сохраняет линию взгляда, у него смещен центр тяжести, можно говорить о постуральных нарушениях и дефектных постуральных рефлексах, отвечающих за работу суставов, тонус тела и рецепторы вестибулярного аппарата.
Когда ребенок совсем маленький это может проявляться в том, что этапы физиологического развития задерживаются. Малыш позже переворачивается, садится, встает, ходит и т.д. По сути, вертикализация максимально нарушена и отодвигается на более поздние сроки. Именно в этой области проявляются основные симптомы.
Неуклюжая ходьба. Ребенок чаще спотыкается, теряет равновесие, топчется на месте, чтобы обдумать каждое отдельное движение. Если нужно совершить комплекс движений, ребенок долго думает, что к чему, и совершает их будто в замедленном ритме. Это приводит к падениям и травмам.
Ребенок может натыкается на углы в квартире, падать с кровати, стула, спотыкаться о камни и т.д.
Слабость мускулатуры. Это приводит как раз к ограниченности многих движений. Более слабые мышцы, их гипотоничность ведут к тому, что ребенок хуже владеет своим телом, позже осваивает все навыки, в том числе учебные, требующие слаженной мышечной работы. Ребенок плохо контролирует степень нажима на карандаш или ручку, коряво раскрашивает, не прорисовывает детали, криво вырезает ножницами, не умеет склеивать детали. Некоторые виды творческой деятельности могут быть недоступны в силу неспособности именно физической, а не умственной.
У детей с постуральными нарушениями страдают исполнительные функции, т.е. сознательная форма управления телом. Из-за сбитой смысловой программы действия хуже работает и крупная, и мелкая моторика. В быту ребёнок обслуживает себя на уровне более младшего возраста. Ложка в руке часто промахивается мимо рта, рука берет бутерброд криво, банан очищается неаккуратно, печенье крошится, белье в шкаф запихивается, а не укладывается стопочками, книжки кучей валятся на полку, носки д с трудом натягиваются на стопы... Это не лень. Это слабость мышц и вытекающие нарушения исполнительных функций.
Ребенку сложно держать осанку даже в положении сидя. Спина настолько становится инертной, что голова опускается на уровне груди, а спина приобретает полукруглую форму. При напоминании держать осанку ребенок может выпрямиться, но, как только мыслями этот процесс перестает контролироваться, ребенок опять становится похож на вопросительный знак.
Ограничение подвижности часто ведет к социальной изоляции и страху перед новыми движениями. Ребенок может бояться сделать новое движение, упражнение, покататься на новой горке, откуда-то спрыгнуть. Дело в том, что, единожды не справившись с чем-то и получив травму, ребенок начинает избегать любой ситуации, способной, по его мнению, привести к подобному результату. Это страх повторных падений.
При подобном раскладе дети начинают избегать остальных ребятишек, т.к. не успевают за ними ни в подвижных, ни в творческих, ни в ролевых играх. С каждым годом социальная дистанция между особенным ребенком и обычными детками только растет.
Плохой постуральный контроль может ограничивать и когнитивные функции. Ребенок дольше все обдумывает, дольше вникает в тонкости, логика работает замедленно, отчего стопорится весь процесс развития.
Можно ли наладить постуральный контроль?
Чтобы понять механизмы постурального контроля, нужно отдельно рассмотреть системы, лежащие в его основе.
1.Вестибулярная система: является одной из сенсорных систем, воспринимающей информацию о перемещении тела в гравитационном поле, обеспечивающей равновесие тела в статике и динамике. Она непосредственно участвует в формировании целостного представления о пространственном положении тела и головы, а также о направлении и скорости движения тела относительно силы тяжести и инерционных сил. В основе данной системы лежит деятельность вестибулярного анализатора (M. Woollacott, 2011).
- Зрительная система: зрительной системы имеет большое значение для осуществления скоординированной функции постурального контроля. Однако она может быть компенсирована другими источниками информации. Незаменимой для человека является контролирующая и ориентировочная функция зрения по идентификации объектов в пространственной окружающей среде и контролю и управления разнообразными сложными двигательными навыками, особенно выполняемыми в движении. Зрительная информация является важной для поддержания фиксированного положения головы и туловища в пространстве и относительно объектов окружающей среды. Посредством информации, полученной от сетчатки глаза, ЦНС влияет на постуральную стабильность, регулируя тело и голову при спокойном стоянии и во время движения относительно объектов окружающей среды, а также путем активации мышц, необходимых для корректировки постуральных исправлений. Зрение, совместно с вестибулярной информацией, становится особенно важным в постуральном контроле, когда поверхность опоры наиболее неустойчива.
3.Соматосенсорная система играет важную роль в постуральном контроле и считается наиболее автоматической системой обратной связи. Соматосенсорная система предоставляет ЦНС информацию относительно ориентации сегментов тела по отношению друг к другу и относительно поверхности поддержки (E.R. Gardner, 2000, F. Ribeiro, 2007). Некоторые исследования показывают, что при спокойном стоянии контроль позы может опираться только лишь на соматосенсорную информацию. Соматосенсорная система воспринимает абсолютное и относительное положение конечностей туловища и их частей, направление и скорость их движения, силу, развиваемую мышцами при движениях. Все эти рецепторы принимают информацию, необходимую для построения представлений о схеме тела, трехмерном осязаемом мире и положении тела (И.Н. Пушкарева, 2006).
Проприоцепция – способность воспринимать положение и перемещение в пространстве собственного тела или его отдельных сегментов.
Проприорецепторы обеспечивают наличие следующих видов чувствительности:
- чувство позы – даже с закрытыми глазами возможно почувствовать, под какими углами располагаются суставы тела и ощутить небольшие колебания тела. Ощущение положения и движения собственного тела и конечностей при отсутствии зрения получило название «мышечное чувство» или кинестезия. Всякий раз, когда мускулы растянуты, проприорецепторы в мышцах и сухожилиях сигнализируют изменение в длине мышц на центральный механизм постуральной системы управления.
- чувство движения – при изменении положения сустава ощущается направление и скорость этого движения. Эти ощущения имеют важное значение для создания скоординированных движений, поддержания нормальной осанки и осознание изменения движений.
- чувство силы позволяет оценить интенсивность совершаемого мышечного усилия и его направление. Это же чувство лежит в основе определения веса предметов (С. Ghez, 1995).
Проприоцептивная система имеет важное значение для создания точных и скоординированных движений, поддержания вертикальной позы и регулирования постурального контроля, а также при обучении сложным движениям и при обучении ходьбе заново. Проприорецепторы генерируют и передают информацию о каждом элементе двигательного такта: положении суставов, длине и напряжении мышц, участвующих в данном движении. Способность контролировать баланс вытекает из взаимного биомеханического действия, опорно-двигательного аппарата, сенсорных систем и ЦНС (M.H. van der Linden, 2007). Опорно-двигательная система человека – это сложный самодвижущийся аппарат, состоящий из 600 мышц, 200 костей, нескольких сотен сухожилий, который обеспечивает эффективность позы и движений человека. Постуральный контроль требует скоординированных действий мышц, чтобы произвести адекватные мышечные сокращения. Мускулатура призвана первой обеспечить постуральный контроль во время стояния и движений тела. Устойчивость всего тела в вертикальной позе является результатом биомеханического и рефлекторного взаимодействия всех мышц туловища и конечностей.
У лиц с вестибулярной и проприоцептивной дисфункцией часто имеет место постуральная недостаточность, которая включает следующую группу признаков.
- низкий тонус мышц разгибателей;
- снижение постуральной стабильности;
- недостаточность балансных реакций;
- трудность принимать и удерживать разогнутое положение туловища, лежа на животе;
- недостаточность тонического сгибания в области шеи.
В процессе терапии мы делаем акцент на развитии пяти аспектов постурального контроля, которое включает в себя:
- тоническое постуральное разгибание;
- тоническое сгибание;
- постуральная стабильность (сбалансированность сгибаний и разгибаний);
- перенос веса, латеральное сгибание и поворот;
- балансные реакции и выпрямление;
- контроль движения глаз.
Развитие тонического постурального разгибания
При развитии разгибания против действия силы тяжести мы делаем акцент на тех занятиях, которые обеспечивают линейные перемещения (раскачивание на качелях-планере) либо в горизонтальном, либо в вертикальном (прыжки на батуте) направлениях. Для работы с основным акцентом на разгибании, выполняются задачи в положении лежа на животе.
При работе с клиентами с низким мышечным тонусом, подбираются задания, которые требуют в первую очередь стабильности шеи и верхней части спины (например, задания, выполняемые лежа на фитболе, с опорой на руки или локти (можно сдувать шарики, перекладывать мячики, бросать мячики в цель и т.д.) Более сложные задания требующие удержания веса на выпрямленных руках - это задания, выполняемые лежа на животе на бочке, на фитболе или на скейте. Так же задания, требующие не только разгибания из положения лежа на животе, но и удержания веса своего тела руками (например, быстро карабкаться вверх по веревке, лежа в двойных качелях.)
Развитие тонического сгибания
При активации тонического сгибания, мы организуем, такие виды активности, которые включают сопротивление путем сгибания, либо требуют постоянного сгибания. В случае клиентов с низким тонусом мышц-сгибателей (особенно сгибателей шеи и живота) мы начинаем с таких видов деятельности, которые требуют только сгибания головы и верхней части корпуса, а не сопротивления силе тяжести за счет работы всего тела (например, клиент лежит на спине и сгибает шею, чтобы выдувать мыльные пузыри через трубочку). Те виды активности, которые сами по себе требуют только сгибания ног и нижней части корпуса, способствуют улучшению сгибания шейных отделов (например, клиент лежит на качелях-планере или на полу с небольшой подушечкой под головой, специалист бросает большой легкий мяч клиенту, который должен, согнув бедра и колени, оттолкнуть мяч обратно.) Постепенно клиент начинает поднимать голову, чтобы взглянуть на мяч.
Использование различных качелей ( качели-диски, Т-образные качели, качели подвешенные с помощью приспособления, обеспечивающего вертикальное перемещение (т.е. различных пружинящих кордов) создает ситуацию, особенно подходящую для стимуляции сгибания, т.к. необходимо крепко держаться, что бы не упасть с качели, на более сложном уровне можно использовать упражнения связанные с удержание на качели и одновременным отбиванием двумя ногами мяча, висящего на определенной высоте или постараться одновременно влететь в мишень или что-то туда забросить.
По мере того как улучшается функция сгибания можно использовать такие упражнения, как удерживать себя на «хот-доге» (т.е. удержаться, лежа на животе на качелях-бревне, пока терапевт раскачивает их взад-вперед). Самые трудные задачи на постуральное сгибание связаны с теми видами активности, которые требуют сгибания при наличии сопротивления и, в частности, сопротивления, оказываемого весом собственного тела (например, когда человек лежит на скутере на спине и в полусогнутом положении и подтягивает себя вперед за веревки, прилепленные с обеих сторон к стенам, занятия на трапеции, когда требуется удерживать руки и ноги в согнутом положении, качаясь над каким-то препятствием.)
Освоение сгибания против действия силы тяжести, может дать возможность легко принимать безопасное положение при падениях.
Объединение сгибания и разгибания: латеральное сгибание и поворот
По мере развития сгибания и разгибания появляется латеральное сгибание, поворот и перенос веса. Поворот и перенос веса, в первую очередь, позволяют двигаться эффективно; движения выглядят плавными и ровными. Клиенты с постуральной недостаточностью часто могут осуществлять лишь незначительный разворот; разворот зависит от способности переносить вес. Организуя занятия, специалист подбирает упражнения, которые развивают перенос веса и поворот, тем самым помогая клиенту научится двигаться более эффективным образом. Развитие латерального сгибания, переноса веса и поворота, требует ассиметричных движений (пример, упражнение в бочке, как средство получение поворота, так же упражнения на дотягивание до мешочков с фасолью или мячиков, а затем бросание их в цель, при этом клиент сидит, раскачиваясь на качелях.)
Баланс сгибания и разгибания: развитие чередующихся движений
Занятия, которые включают чередование сгибания и разгибания (например, раскачивание на качелях)
Балансные реакции и выпрямление.
Реакции равновесия (т.е. баланс) дают возможность с помощью компенсирующих движений головы, корпуса и конечностей удерживать такую позу, которая иначе приведет к падению или выскальзыванию опорной поверхности (Weisz? 1938).
Равновесие является самой сложной из постуральных реакций, оно страдает одним из первых при дисфункции ЦНС. Таким образом мы должны разработать такие виды активности, которые способствуют возникновению тонких реакций в различных положениях (т.е. сидя, лежа, стоя на четвереньках, стоя на коленях, стоя на ногах). Этого можно достичь, используя любой движущийся снаряд, либо в любом занятии, где нужно до чего-либо дотягиваться.
Развитие глазодвигательной функции
Компенсаторные движения глаз контролируются вестибулярной системой. Движения глаз, предназначенные для слежения за движущимися предметами (плавное слежение) и оглядывание комнаты (саккадистические движения), контролируются зрительной системой и являются совершенно иными процессами. У клиентов с сенсорно-интегративными проблемами часто бывает разногласие между движениями глаз и головы. В ответ на зрительный стимул они обычно двигают головой, двигать только глазами для них очень трудно. Следовательно, разрабатываются упражнения для координации «глаз-рука» (различные игры с мячом, попадание предметов в цель).
Наталья Алексеевна Роменская, специалист по сенсорной интеграции, педагог-психолог КГАУСО «Арсеньевский СРЦН «Ласточка»